Справка о рождении (Форма N 4)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______________

В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния

имеется запись акта о рождении N ______________ от "__" __________ ____ г.,

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация рождения)

Ребенок ___________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП