Справка о смерти (Форма N 11)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную Выдана в соответствии

услугу) с Федеральным законом от 12.01.1996

_____________________________________ N 8-ФЗ "О погребении и похоронном

_____________________________________ деле"

СПРАВКА О СМЕРТИ N _________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

Дата и время (если оно установлено) смерти "__" ___ ____ г. в __ ч. __ мин.

Место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина смерти ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись акта N _____________________________ от "__" ______________ ____ г.,

составлена ________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация смерти)

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП