Извещение об отсутствии записи акта гражданского состояния (Форма N 13)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную Выдано в соответствии с пунктом 2

услугу) статьи 74 Федерального закона

_____________________________________ от 15.11.1997 N 143-ФЗ

_____________________________________ "Об актах гражданского состояния"

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ

АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

N ______________________

Запись акта о (об) _______________________________________________________,

(наименование акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация

___________________________________________________________________________

акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

лицо (лица), в отношении которого (которых) проведена проверка:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

__________________________________________________________________________,

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

__________________________________________________________________________,

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указанная запись акта гражданского состояния отсутствует.

Проверка проведена за период с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

по архивному фонду органа, предоставляющего государственную услугу, и в

Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния.

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП