Справка о смерти (Форма N 12)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О СМЕРТИ N _________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

Дата и время (если оно установлено) смерти "__" ___ ____ г. в __ ч. __ мин.

Место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина смерти ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись акта N _____________________________ от "__" ______________ ____ г.,

составлена ________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация смерти)

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП