Справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния (Форма N 15)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ

РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

N __________________________

Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об)

__________________________________________________________________________:

(наименование акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

__________________________________________________________________________,

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

Проверка проведена за период с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП