Извещение (Форма N 14)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную Выдано в соответствии

услугу) с Федеральным законом от 15.11.1997

_____________________________________ N 143-ФЗ "Об актах гражданского

_____________________________________ состояния"

ИЗВЕЩЕНИЕ N _________________

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

извещается об отказе (отметить знаком V):

в государственной регистрации __________________________________________

(наименование акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) ______

___________________________________________________________________________

(наименование акта гражданского состояния)

в выдаче документа о государственной регистрации акта гражданского

состояния

Причина отказа ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП