Справка о рождении (Форма N 1)

_____________________________________ Выдана в соответствии с Федеральным

(наименование органа, законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

предоставляющего государственную "О государственных пособиях

услугу) гражданам, имеющим детей"

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

Дата рождения "__" _________ 20__ г.

Место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

Запись акта о рождении N ________________________ от "__" _________ 20__ г.

составил __________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

___________________________________________________________________________

регистрация рождения)

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП