Справка о перемене имени (Форма N 10)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________

В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния

имеется запись акта о перемене имени N __________ от "__" ________ ____ г.,

которую составил _________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация перемены имени)

Лицо, в отношении которого выдается справка <*>:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

__________________________________________________________________________,

(отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

__________________________________________________________________________,

___________________________________, ____________________________________

(гражданство) (национальность)

После перемены имени присвоены:

фамилия ___________________________________________________________________

собственно имя ____________________________________________________________

отчество (при наличии) ____________________________________________________

Иные сведения <**>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП