Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения

┌───────┐ ┌───────────┐

└───────┴──────────────────┴───────────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

В ________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

Сведения о заявителе

1. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

2. _______________________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес, указанный в учредительных документах

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

4. Адрес постоянно действующего исполнительного органа

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

5. Сведения о государственной регистрации

__________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего государственную

регистрацию)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴──┼──┴──┼──┴──┴──┤

дата регистрации │ │ │ │

└─────┴─────┴────────┘

(число) (месяц) (год) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

6. Организационно - правовая форма _____ код по КОПФ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

7. Форма собственности ________________ код по КФС │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

8. Основной вид деятельности __________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

9. Другие осуществляемые виды деятельности:

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. Код по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11. Состоит на налоговом учете в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего

юридическое лицо на учет по месту нахождения)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код налогового органа │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(индивидуальный

номер

налогоплательщика)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код причины

постановки на учет)

12. Расчетный (текущий) счет N <*>

--------------------------------

<*> Заполняется, если расчетный (текущий) счет открыт на

момент подачи заявления.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в ________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────┐

13. Дата получения средств на оплату труда │ │ каждого месяца

└──────┘

(число)

14. Сведения об обособленных подразделениях, осуществляющих

обязанности юридического лица по уплате страховых взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний по месту своего

нахождения:

1. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

2. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

3. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

4. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

5. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

15. Сведения об обособленных подразделениях, не осуществляющих

обязанностей юридического лица по уплате страховых взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний по месту своего

нахождения:

1. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

2. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

3. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

4. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

5. _________________________, __________________________________

(наименование) (место нахождения)

16. Сведения о правопреемстве (указать по каждому юридическому

лицу, правопреемником которого является заявитель: полное

наименование, адрес места нахождения, наименование исполнительного

органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в

котором данное юридическое лицо было зарегистрировано в качестве

страхователя, регистрационный номер):

1. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

Адрес, указанный в учредительных документах

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

Адрес, указанный в учредительных документах

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

Адрес, указанный в учредительных документах

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

Адрес, указанный в учредительных документах

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

17. Наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо было

зарегистрировано в качестве страхователя <*>

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

18. Регистрационный номер <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя

по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

в связи с:

__________________________________________________________________

(указать одну из причин: в связи с созданием,

реорганизацией, изменением места нахождения)

Руководитель _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

М.П. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)

Главный (старший)

бухгалтер _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)