Приложение N 3. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

┌───────┐ ┌───────────┐

└───────┴──────────────────┴───────────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

В ________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Сведения о заявителе

1. ___________________ _________________ ____________________

(фамилия) (имя) (отчество)

2. Адрес места жительства

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

телефон │ │ │ │ │ │ │ │ код │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

3. Серия _____________ номер паспорта ______________

кем и когда выдан _____________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):

4.1. наименование документа ______________________________________

(свидетельство о государственной

регистрации, лицензия)

4.2. наименование органа, осуществившего государственную

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию

__________________________________________________________________

┌───┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

4.3. регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───┼───┴───┼──┴──┴──┴──┼──┴──┘

4.4. дата регистрации │ │ │ │

└───────┴───────┴───────────┘

(число) (месяц) (год)

┌──────┬────────┬──────┐

4.5. дата окончания срока │ │ │ │

действия документа └──────┴────────┴──────┘

(число) (месяц) (год)

┌────────────────────┐

(число, месяц, год или "бессрочно") │ │

└────────────────────┘

┌──────┬───────┬──────┐

4.6. дата выдачи документа │ │ │ │

└──────┴───────┴──────┘

(число) (месяц) (год)

5. Дата заключения (нужное отметить

┌─┐ ┌─┐

знаком │v│) │ │ трудового договора

└─┘ └─┘

(контракта) ┌─────┬────────┬──────┐

│ │ │ │

└─────┴────────┴──────┘

(число) (месяц) (год)

┌──┐ гражданско - правового ┌──────┬───────┬──────┐

│ │ договора с физическим │ │ │ │

└──┘ лицом └──────┴───────┴──────┘

(число) (месяц) (год)

┌──────┬───────┬──────┐

6. Срок действия (нужное отметить │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ └──────┴───────┴──────┘

знаком │v│) │ │ трудового договора (число) (месяц) (год)

└─┘ └─┘

(контракта)

┌──────┬───────┬──────┐

┌──┐ гражданско - правового │ │ │ │

│ │ договора с физическим └──────┴───────┴──────┘

└──┘ лицом (число) (месяц) (год)

7. Основной вид деятельности _____________________________________

__________________________________________________________________

8. Адрес места осуществления деятельности

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────┴───────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Республика / Автономный округ /

Область)

┌─────────┬────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────┴─────┴──────────┴────────────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира / офис)

Проспект / ...)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

телефон │ │ │ │ │ │ │ │ код │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

9. Код по ОКОНХ / ОКДП │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

10. Состоит на налоговом учете в

__________________________________________________________________

(наименование и код налогового органа, поставившего

физическое лицо на учет по месту жительства)

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(индивидуальный

номер

налогоплательщика)

11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N <*>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────┐

12. Срок выплаты заработной платы │ │ каждого месяца

(вознаграждения) └───────┘

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя

по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

в связи с заключением

┌─┐ ┌─┐

│ │ трудового договора, │ │ гражданско - правового договора с

└─┘ └─┘ физическим лицом.

┌─┐

(нужное отметить знаком │v│)

└─┘

Подпись заявителя ___________________