Приложение N 6. Страховое свидетельство

Фонд социального страхования Российской Федерации

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Настоящее страховое свидетельство выдано в соответствии с

законодательством Российской Федерации об обязательном социальном

страховании физическому лицу

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающему _____________________________________________________

(адрес места жительства)

серия, номер паспорта, кем и когда выдан _________________________

__________________________________________________________________

свидетельство о регистрации / лицензия (нужное подчеркнуть) ______

__________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, наименование органа, осуществившего

__________________________________________________________________

государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию)

состоящему на налоговом учете в __________________________________

(наименование налогового органа,

__________________________________________________________________

поставившего физическое лицо на учет по месту жительства)

ИНН _______________

и подтверждает регистрацию физического лица в качестве

страхователя в связи с заключением трудового / гражданско -

правового договора (нужное подчеркнуть) в ________________________

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Сведения об исполнительном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации:

Адрес места нахождения ___________________________________

Телефон _______________ Факс ___________ ИНН _____________

Банковские реквизиты _____________________________________________

(расчетный счет, наименование банка, БИК)

Регистрационный номер страхователя _________ Код подчиненности ___

Дата регистрации ______________ Дата перерегистрации _____________

Дата выдачи Страхового свидетельства ___________________

(число, месяц, год)

Руководитель исполнительного органа

Фонда социального страхования Российской Федерации

__________ _____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.