Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 23)

Форма N 23

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ________ 20__ г.

регистрационный N __________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата и место рождения заявителя)

___________________________________

___________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________

___________________________________

(контактный номер телефона)

___________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

___________________________________

серия ____ N ___________, ___________

____________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ)

___________________________________,

"__" _________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского

состояния:

1. _______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.

(вид записи акта)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении

которого (которых) составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

1) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

2) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

3) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

2. _______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.

(вид записи акта)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении

которого (которых) составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

Причина исправления/изменения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)

Заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (Форма N 22) Заявление (Форма N 24)