Заявление (Форма N 24)

Форма N 24

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

___________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

___________________________________,

серия ___________ N _________________,

____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________,

____________________________________

(дата выдачи)

____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации

заключения брака

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается

документ:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ необходим ________________________________________________________

(цель получения)

___________________________________________________________________________

Проверку прошу провести за период с ___________ по ________.

Документ прошу выслать в __________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)