Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (Форма N 22)

Форма N 22

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

___________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

N _________________________________

от "__" ___________ 20__ г.

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

____________________________________,

_________________________________

(адрес места жительства)

________________________________,

________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ____________ N ___________,

_________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ)

________________, _______________

(дата выдачи)

_________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ

РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта о рождении N _________________________ от "__" _______ ____ г.,

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

дата рождения матери "__" ________________ ____ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

00000255.wmz внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

00000256.wmz исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

00000257.wmz изменить сведения об отце ребенка:

имя ____________________________ на имя _______________________________

отчество _______________________ на отчество __________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в

отношении моего ребенка не установлено.

"__" ___________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Заявление о смерти (Форма N 21) Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 23)