Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление о смерти (Форма N 21)

Форма N 21

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минюста России от 25.10.2021 N 200, от 08.11.2023 N 325)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000245.wmz личный прием

00000246.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о смерти

N __________________________________

от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)

___________________________________,

___________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________,

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N _________________,

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________;

(контактный телефон)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>)

___________________________________,

____________________________________

(должность)

____________________________________

(наименование организации)

____________________________________

____________________________________

(место нахождения)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N _________________,

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________ 20__ г.

Место рождения

СНИЛС <3>

Пол

Гражданство

Национальность

Дата смерти/время смерти

"__" _________ 20__ г.

____ ч. ____ мин.

Место смерти

Адрес последнего места жительства умершего

Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии)

_______________________________________________

(наименование)

серия ____ N _______, _________________________

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________, _______________

(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

00000247.wmz медицинское свидетельство о смерти

00000248.wmz медицинское свидетельство о перинатальной смерти

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия ________ N ________________________ от "__" _________________ ____ г.

00000249.wmz решение суда об установлении факта смерти

00000250.wmz решение суда об объявлении лица умершим

от "__" ____________ _____ г., ____________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

00000251.wmz документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,

необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на

основании закона о реабилитации жертв политических

репрессий: ________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.

00000252.wmz справка о смерти гражданина, выданная в соответствии с постановлением

Правительства Российской Федерации от 01.09.2023 N 1421 "Об утверждении

Правил выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки

об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, Правил

выдачи справки о смерти гражданина, формы справки об обстоятельствах

исчезновения гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или

возможной гибели гражданина, формы справки о смерти гражданина":

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), оформившего документ)

__________________________________________________________________________,

N __________________________________ от "__" _____________________ ____ г.

Свидетельство о смерти (отметить знаком V) <4>:

00000253.wmz желаю получить в _______________________________________________________

(наименование органа осуществляющего государственную

регистрацию актов гражданского состояния)

00000254.wmz прошу не выдавать <5>

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность

от "__" ________ 20__ г., _________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

--------------------------------

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<3> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.

<4> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<5> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Заявление о перемене имени (Форма N 20) Заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (Форма N 22)