Приложение N 1. Официальная заявка на участие

Приложение N 1

(полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:

(субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N ___)

на участие в

(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения: Даты: __.__. - __.__.2018 г.

(город)

от:

(полное наименование федерации/союза/ассоциации)

Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:

(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,

код и мобильный телефон; e-mail)

N N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Возрастная группа

Вид программы,

Класс мотоциклов

Разряд, звание

Фамилия, и.о. личного тренера

Отметка, подпись, печать врача

К соревнованиям допущено ____ спортсменов. Врач _____ Дата: ....... 2018 г.

(количество (подпись, печать ВФД,

прописью) фамилия, и., о.)

Официальный представитель команды ___________ () Дата: ............ 2018 г.

(подпись) (и., о., фамилия)

Судьи:

(фамилии, и., о., судейские категории)

Руководитель региональной

спортивной федерации __________________ () Дата: ............ 2018 г.

(подпись, печать) (и., о., фамилия)

"СОГЛАСОВАНО"

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС

________________ ()

(подпись, печать)

(и., о., фамилия)

Дата: ......... ................... 2018 г.