Приложение 4. Заявка

Приложение 4

ЗАЯВКА

от ________________________________________________________________________

на участие в ____________________________________________________ по савату

город________________________________ с ___________ по _______________ 20__

N п/п

ФИО

Год рождения

Спортивный разряд

Весовая категория

Город

Спортклуб

ФИО тренера

Виза врача, дата, подпись

Все спортсмены прошли надлежащую подготовку, соответствуют указанным

весовым категориям и готовы к данным соревнованиям.

Старший тренер _______________ (___________)

(подпись) (фамилия)

Спортсмены в количестве ____ человек прошли медицинский осмотр в полном

объеме (М.К. - 227). Получено заключение невропатолога, окулиста,

отоларинголога. Терапевтом проведена функциональная проба.

Врач _________________________________________ __________ (_____________)

(Городской врачебно-физкультурный диспансер) (подпись) (фамилия)

"__" ________ 20__ г. М.П.

Руководитель органа исполнительной власти _________ (______________)

субъекта Российской Федерации (подпись) (фамилия)

в области физической культуры и спорта

М.П.

организации