Оборотная сторона

17.	Документ, удостоверяющий личность
18.	Утратила силу с 1 января 2022 года
19.	Иные сведения
20.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)	V ________________ (подпись)	V ________________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

МП Руководитель

(уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 26.11.2021 N 226)

(см. текст в предыдущей редакции)