Оборотная сторона

17.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти

V ___________________

(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в

документе, удостоверяющем его личность.

МП Руководитель

(уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: