Приложение N 1. Заявка на включение юридического лица в перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом "О науке и государственной научно-технической политике", для целей статьи 4 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (форма)

ЗАЯВКА

на включение юридического лица в перечень юридических лиц,

предоставляющих государственную поддержку инновационной

деятельности в формах, установленных Федеральным законом

"О науке и государственной научно-технической политике",

для целей статьи 4 Федерального закона "О развитии малого

и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

1. Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Место нахождения (адрес), телефон, адрес электронной почты

юридического лица: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _________

___________________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________________ 20__ г.

(дата составления)

_________________________________________________ _______________

(ф.и.о. уполномоченного лица юридического лица) (подпись)

М.П.