Приложение N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе (Форма)

Приложение N 7

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

См. данную форму в MS-Word.

Форма

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

пребывающего в запасе

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

___________________________________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

3. Военно-учетная специальность _______________________________________

___________________________________________________________________________

4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма	Дата, результат	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3	4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности	На основании статьи _________ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П.	На основании статьи _________ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования) (Форма) Приложение N 8. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (Форма)