Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (Форма)

Приложение N 5

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Место

для фотокарточки

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований))

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

___________________________________________________________________________

2. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______

___________________________________________________________________________

4. Аллергологический анамнез: _________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в

соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований	Дата проведения	Результат
1	2	3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Исследование на наркотические средства
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Предварительное медицинское освидетельствование "__" _________ 20__ г.	Окончательное медицинское освидетельствование "__" ____________ 20__ г.
1	2	3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)	На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П.	На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <*> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 4. Свидетельство о болезни (Форма) Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования) (Форма)