Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение врача-специалиста:

на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания

болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий

граждан <**>) _____________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, годность

___________________________________________________________________________

к службе по военно-учетной специальности)

___________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия врача)

"__" _____________ 20__ г.