Приложение N 9. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы) (Форма)

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии

по заочному медицинскому освидетельствованию

(определению причинной связи увечья, заболевания

с прохождением военной службы)

от "__" __________ 20__ г. N ____

1. Военно-врачебной комиссией _________________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

военно-медицинской организации)

рассмотрено _______________________________________________________________

(указать номер и дата обращения,

___________________________________________________________________________

от кого поступило, по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с

указанием их даты и номера):

а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет,

красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской

обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену

(медали), аттестации): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) пенсионное дело N __________________________________________________

(указать орган, осуществляющий

___________________________________________________________________________

пенсионное обеспечение)

в) личное дело N ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,

заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________

(указать номер, число,

___________________________________________________________________________

месяц, год составления документа, наименование

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии)

д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________

(месяц, год) (месяц, год)

е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных

больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов

исследования): ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ж) справка архива _____________________________________________________

(указать наименование архива,

___________________________________________________________________________

номер и дата справки)

з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________

(указать наименование

___________________________________________________________________________

учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

___________________________________________________________________________

номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)

и) сведения, необходимые для проведения медицинского

освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения

увечья, заболевания: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Установлено:

а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

б) дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

в) воинское звание ____________________________________________________

г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской

Федерации: ________________________________________________________________

(указать день, месяц, год поступления

___________________________________________________________________________

на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

___________________________________________________________________________

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,

___________________________________________________________________________

со ссылкой на подтверждающие документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и основание увольнения: _______________________________________

___________________________________________________________________________

5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"За" - __________________ человек (____________________________________

(количество) (указать фамилии, инициалы

_________________________________________________________________________);

имени и отчества проголосовавших)

"Против" - _________________ человек (_________________________________

(количество) (указать фамилии, инициалы

_________________________________________________________________________).

имени и отчества проголосовавших)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

__________________________________________________ прилагается к протоколу.

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес, дату, исходящий номер)