Приложение N 1. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии

по очному медицинскому освидетельствованию

от "__" ___________ 20__ г. N ____

___________________________________________________________________________

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,

___________________________________________________________________________

воинской части, военной профессиональной образовательной организации,

___________________________________________________________________________

военной образовательной организации высшего образования, клинический

профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания	Заключение военно-врачебной комиссии	Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
1	2	3	4	5	6

Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Приказ Приложение N 2. Справка военно-врачебной комиссии (Форма)