Оборотная сторона формы

N п/п

Врачи-специалисты

Постановка на воинский учет

Призыв на военную службу

Медицинский осмотр на сборном пункте

"__" __ 20__ г.

"__" __ 20__ г.

"__" __ 20__ г.

"__" __ 20__ г.

"__" __ 20__ г.

"__" __ 20__ г.

7.1

Врач-хирург

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.2

Врач-терапевт

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.3

Врач-невролог

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.4

Врач-психиатр

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.5

Врач-офтальмолог

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.6

Врач-оториноларинголог

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.7

Врач-стоматолог

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.8

Врач-дерматовенеролог

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

________

ст. _____

кат. ____

_________

(подпись)

7.9

Другие врачи-специалисты

7.10

Итоговое заключение

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

Диагноз:

________

________

________

________

________

________

________

________

________

ст. _____

________

кат. ____

________

7.11

Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан