Приложение 1
к Указанию Банка России
от 08.10.2018 № 4927-У
(в ред. Указания Банка России 
от 20.04.2022 № 6121-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ 
ИЛИ УПРОЩЕННОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ, ОБНОВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
по состоянию на «		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес в пределах места нахождения кредитной организации  

Код формы по ОКУД 0409602
На нерегулярной основе
Номер строки	Полное фирменное наименование организации 
(фамилия, имя, отчество 
(последнее – 
при наличии) индивидуального предпринимателя)	Регистрационный номер кредитной организации (/порядковый номер ее филиала)	ОГРН (ОГРНИП)	ИНН	КПП	Код поручения	Договор	
							номер	дата	
								заключения	расторжения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Исполнитель		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Телефон:		

«		»				г.