Приложение N 2. Заявка на предоставление в безвозмездное пользование помещения общественного (ресурсного) центра

В администрацию муниципального образования

ЗАЯВКА

на предоставление в безвозмездное пользование помещения общественного

(ресурсного) центра, расположенного по адресу: ____________________________

1. Наименование заявителя _________________________________________________

(организационно-правовая форма в соответствии со свидетельством о

государственной регистрации)

2. Реквизиты заявителя:

юридический адрес, индекс _________________________________________________

почтовый адрес, индекс ____________________________________________________

контактный телефон, факс __________________________________________________

e-mail

___________________________________________________________________________

3. Должность, Ф.И.О. руководителя или лица, подписывающего договор по

доверенности, с указанием даты и номера доверенности (для юридических лиц)

___________________________________________________________________________

4. Цель использования помещения общественного (ресурсного) центра _________

5. Предполагаемая деятельность в течение срока безвозмездного пользования

___________________________________________________________________________

6. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования __________________________

Приложение к заявке:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Руководитель заявителя __________/__________ "__" __________ 20__ г.

М.П. подпись Ф.И.О