Приложение 4. Заявление о назначении пенсии

Кому _________________________

______________________________

(кого) _______________________

______________________________

(звание, фамилия, имя,

отчество)

зарегистрированного по адресу:

______________________________

телефон: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

В связи с увольнением со службы ________________________ прошу

назначить мне пенсию ____________________________________________.

(указать вид пенсии: за выслугу лет,

по инвалидности - какой группы)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка

__________________________________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N ______________________ либо переводить по почте

__________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился _______________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы зарегистрирован в ________________

__________________________________________________________________

(указать населенный пункт)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы _______

__________________________________________________________________

4. При увольнении выплачено денежное довольствие по ______________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

(Оборотная сторона формы)

5. В настоящее время _____________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого

__________________________________________________________________

органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена,

__________________________________________________________________

то с какого времени)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по

следующим основаниям: ____________________________________________

__________________________________________________________________

(указать об участии в боевых действиях, работах по ликвидации

__________________________________________________________________

последствий радиационных аварий и др.)

7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное

обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией по следующим основаниям: ___________________

__________________________________________________________________

(указать, какие государственные награды

__________________________________________________________________

Российской Федерации имеются)

8. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ____________

__________________________________________________________________

(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год

__________________________________________________________________

рождения жены или мужа и детей, время предстоящего окончания

__________________________________________________________________

детьми образовательных учреждений)

9. В настоящее время ___________ работаю _________________________

(да, нет) (место работы, занимаемая

__________________________________________________________________

должность)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________

"__" __________ ____ г.

Заявление принято "__" _________ ____ г.

Предъявлен _______________________________________________________

(паспорт или другой документ, его номер,

кем и когда выдан)

Подпись должностного лица _______________