Оборотная сторона

"__" ___________ 20__ г. ____________________

(место составления

акта (адрес)

Я, ___________________________________________________________________,

(должность, инициалы и фамилия заказчика, уполномоченного

представителя заказчика)

в ___ час. ___ мин. принял находящееся под охраной наряда по охране

имущества при транспортировке _____________________________________________

(наименование подразделения

вневедомственной охраны)

имущество, опечатанное (опломбированное) _________________________________,

(номер печати (пломбы)

целостность имущества _____________________________________________________

(цело, повреждено, характер повреждений)

Обязательства по договору от "__" ___________________ 20__ г. N ___________

В период с __ час. __ мин. ________________ 20__ г.

до __ час. __ мин. ________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(выполнены в полном объеме, частично, не выполнены)

___________________________________________________________________________

(замечания по выполнению договорных обязательств)