Приложение N 3. Акт-наряд проверки состава рудничного воздуха (рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Инструкция по контролю состава

рудничного воздуха, определению

газообильности и установлению

категорий шахт по метану

и/или диоксиду углерода",

утвержденным приказом Федеральной

службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 6 декабря 2012 г. N 704

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 N 459)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

АКТ-НАРЯД N _________

проверки состава рудничного воздуха

Шахта _____________________________________________________________________

Угледобывающая организация ________________________________________________

Проверка состава (отбор проб) проведена ___________________________________

(должность, фамилия)

__________ подразделения ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) __________

и представителя шахты __________________________

(должность, фамилия)

"__" ______________ 20__ г. в _______________ смену в следующих выработках:

N п/п	Наименование выработок и мест проверки состава рудничного воздуха	Номер сосуда (пробы)	Результаты замеров концентрации газов переносными приборами, %							Температура рудничного воздуха	Примечание
N п/п		Номер сосуда (пробы)	CH₄	CO₂	NO + NO₂	CO				Температура рудничного воздуха	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Начальник участка АБ ______________________________________________________

Работник ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) __________________________

Работник шахты ____________________________________________________________

Пробы в количестве ____________________________________ сданы в лабораторию

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия)

"__" ___________ 20__ г. в __________ час ____________ мин.

Пробы принял ______________________________________________________________

(должность, фамилия)