Б. Сведения о физических лицах

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Общая сумма поступивших денежных средств, общая стоимость переданного иного имущества за проверяемый период (тыс. руб.), дата поступления

Общая сумма возвращенных (перечисленных или переданных в доход Российской Федерации) денежных средств, иного имущества за проверяемый период (тыс. руб.)

Адрес места жительства

1

2

3

4

5

________________________ ___________ __________ _____________________

(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы, фамилия)

уполномоченного лица

регистрирующего органа)