Отметка о выполнении решения врачебной комиссии

5. Пациент ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

а) досрочно выписан из санатория, использовано по путевке

____ койко-дней;

б) переведен в ________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации,

__________________________________________________________________________,

в которую переведен пациент)

использовано по путевке _____ койко-дней;

в) оставлен в санатории для санаторно-курортного лечения по

индивидуальной программе санаторно-курортного лечения.

Начальник санатория _________________ _________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.