Приложение N 6. Заявление (Рекомендуемый образец)

Председателю санаторно-

отборочной комиссии <1>

_______________________________

(воинское (специальное) звание,

_______________________________

фамилия и инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ________________________________ путевки в санаторий

(указывается количество путевок)

___________________________________________________________________________

(указывается профиль санатория)

членам семьи, родителям умершего (погибшего, пропавшего без вести), лицам,

состоявшим на иждивении (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии)

___________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации (внутренних войск),

___________________________________________________________________________

умершего гражданина Российской Федерации,

уволенного с военной службы (службы)

__________________________________________________________________________,

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)

вдове (вдовцу) _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии)

ребенку ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения)

родителям ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

лицам, находившимся на иждивении ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью,

__________________________________________________________________________,

отчество - при наличии), дата рождения, документ,

подтверждающий факт нахождения на иждивении)

в _______________ 20__ г.

(указать месяц)

Медицинские справки для получения путевки и иные документы,

подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях войск национальной гвардии Российской Федерации

(санаторно-курортных организациях МВД России), прилагаю.

Санаторно-курортное лечение получил(а) в ________________ году.

Имею льготы ___________________________________________________________

(указываются в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Контактный телефон: ___________________________________________________

_____________ ___________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

"__" __________ 20__ г.