|
|
Освидетельствование
|
|
Предварительное
|
Окончательное
|
|
1
|
2
|
3
|
|
5. Жалобы и анамнез.
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
|
|
|
|
6. Перенесенные болезни и травмы
|
|
|
|
7. Флюорографические и рентгенологические исследования
|
|
|
|
8. Лабораторные исследования
|
|
|
|
9. ЭКГ-исследование
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Другие исследования
|
|
|
|
|
|
11. Антропометрические данные: рост/масса тела
|
|
|
|
Окружность груди
|
|
|
|
Спирометрия
|
|
|
|
Динамометрия
|
Ручная
|
Правая кисть
|
Левая кисть
|
Правая кисть
|
Левая кисть
|
|
|
|
|
|
|
Становая
|
|
|
|
|
12. Хирург.
Общее физическое развитие
|
|
|
|
Кожа и видимые слизистые
|
|
|
|
Лимфатические узлы
|
|
|
|
Костно-мышечная система
|
|
|
|
Периферические сосуды
|
|
|
|
Мочеполовая система
|
|
|
|
Анус и прямая кишка
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
13. Терапевт.
Эндокринная система
|
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Функциональная проба
|
В покое
|
После нагрузки
|
Через 2 минуты
|
В покое
|
После нагрузки
|
Через 2 минуты
|
|
Пульс в минуту
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальное давление
|
|
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания
|
|
|
|
Органы пищеварения
|
|
|
|
Почки
|
|
|
|
Селезенка
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
14. Невропатолог.
Черепно-мозговые нервы
|
|
|
|
Двигательная сфера
|
|
|
|
Рефлексы
|
|
|
|
Чувствительность
|
|
|
|
Вегетативная нервная система
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
15. Психиатр.
Восприятие
|
|
|
|
Интеллектуально-мнестическая сфера
|
|
|
|
Эмоционально-волевая сфера
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
16. Окулист
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
|
Цветоощущение
|
|
|
|
|
|
Острота зрения без коррекции
|
|
|
|
|
|
Острота зрения с коррекцией
|
|
|
|
|
|
Рефракция скиаскопически
|
|
|
|
|
|
Бинокулярное зрение
|
|
|
|
|
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
|
|
|
|
|
Слезные пути
|
|
|
|
|
|
Веки и конъюнктивы
|
|
|
|
|
|
Положение и подвижность глазных яблок
|
|
|
|
|
|
Зрачки и их реакция
|
|
|
|
|
|
Оптические среды
|
|
|
|
|
|
Глазное дно
|
|
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
17. Оториноларинголог.
|
Справа
|
Слева
|
Справа
|
Слева
|
|
Речь
|
|
|
|
Носовое дыхание
|
|
|
|
|
|
Обоняние
|
|
|
|
|
|
Шепотная речь
|
|
|
|
|
|
Барофункция уха
|
|
|
|
|
|
Функция вестибулярного автомата
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
18. Стоматолог.
Прикус
|
|
|
|
Слизистая полости рта
|
|
|
|
Зубы
|
|
|
|
Десны
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
19. Дерматолог.
Данные осмотра
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
20. Гинеколог.
Данные осмотра
|
|
|
|
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Дата, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
21. Другие врачи-специалисты
|
|
|