Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (Форма N 11)

Протокол от ________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с

прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы: ___________________________________________________

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера): __________________________________________________________________

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилия, имя, отчество (при наличии),

специальное звание, год рождения)

проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы (военную службу) ___________________________________

(указать периоды прохождения

__________________________________________________________________________,

военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________ что подтверждается ________

(перечислить (указать

периоды) документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

и возникновения

___________________________________________________________________________

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

нахождение на лечении в медицинских

___________________________________________________________________________

организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз,

проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату,

номер заключения,

___________________________________________________________________________

прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: _____________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:

12. Заключение ВВК:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от ________ N ___ на

основании статей ___ графы ___ Расписания болезней (приложение N 1 к

приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) был признан __________ (заключение

о категории годности) <3>

- приведшее к смерти ____________________________________ (дата смерти) <4>

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <5>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения)

Председатель ВВК _______________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

_____________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ________________ (указать наименование

ВВК) от _____ на ___ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _________________________________ (указать наименование ВВК)

от _____________ N отправлено ________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. _________ за ____ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)