I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Образование ______________________

4. Гражданская профессия, должность, ______________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

6. В МЧС России служил с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи: фамилия, имя, отчество (при

наличии), специальное звание сотрудника, и кем освидетельствуемый ему

приходится) ______________________________________________________________.

Место службы и должность _________________________________________________.

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________________.

9. Когда и где лечился ___________________________________________________.

10. Признавался ли инвалидом _______________, какой группы ________________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию ______________________________.

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (Центральная ВВК,

ВВК) _____________, в каком году __________, где __________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт

и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись)