Направление на дополнительное обследование (Форма N 5)

Форма N 5

См. данную форму в MS-Word.

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

В _________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Гражданин(ка) _____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на ___________________________________________________________

(наименование и цель обследования)

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _______________________________

М.П.

"__" ___________ 20 г. __________________________

дата выдачи Врач (фамилия, инициалы)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен. О

необходимости повторной явки на ВВК, для вынесения заключения извещен.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого,

дата получения)