III. Заключение ВВК

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья,

заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности,

в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к

службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на

медицинское освидетельствование:

На основании статьи ___ графы ___ расписания болезней и ТДТ ___, приложение

N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе

в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих,

вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе федеральной противопожарной

службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении

которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным

негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы указать на необходимость предоставления освобождения

от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)

Председатель ВВК _______________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

_____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить,

направить на контрольное обследование и повторное

освидетельствование в (указать ВВК)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)

М.П.