Справка (Форма N 14)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от ___________ N ____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК):

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения,

фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без сокращений)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент

увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием

нормативного правового акта, которым они были утверждены,

и соответствующие им формулировки заключения о категории

годности к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, степени ограничения

заключение о годности к службе в занимаемой на момент

увольнения должности, должностях (группах предназначения),

в которых возможно было продолжение службы без ущерба

для состояния здоровья)

______________________________________________________ на момент увольнения

из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной

службы (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения ВВК и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание _____________ инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать ВВК)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)

М.П.