Медицинская характеристика (Форма N 2)

Угловой штамп

медицинской

организации

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

Находится под наблюдением медицинской организации

с ______________________, состоит (состоял) на диспансерном учете по поводу

___________________________________________________________________________

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы обращался за медицинской помощью по поводу

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ___________________.

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз ___________________________________________________

Врач _________________.

М.П.

"__" __________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)