Справка (Форма N 7)

Угловой штамп

военно-врачебной В

СПРАВКА N ____________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) ________________

(наименование ВВК)

"__" __________ 20__ г.

Заключение ВВК:

На основании статьи ___ графы ___ расписания болезней (приложение N 1 к

приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) и графы ___ таблицы дополнительных

требований (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________________ (лицам,

признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной

службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении

которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным

негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, указать на необходимость предоставления

освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)

Председатель ВВК ____________________________________

(звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ___________________________________________

(звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить,

направить на контрольное обследование и повторное

освидетельствование в (указать ВВК)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)