Справка (Форма N 8)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

___________________________________________________________________________

отношение освидетельствуемого к сотруднику

(жена, муж, сын, дочь и так далее)

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) ________________

(наименование ВВК)

"__" __________ 20__ г.

Заключение ВВК:

В соответствии с __________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию

здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)

проживание в ______________________________________________________________

(местность, указанная в направлении

на медицинское освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).

Председатель ВВК _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ____________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать ВВК)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)