Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1)

Угловой штамп

НАПРАВЛЕНИЕ N _____

на медицинское освидетельствование

В _____________________ военно-врачебную комиссию (далее - ВВК) ___________

1. Прошу освидетельствовать ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения,

___________________________________________________________________________

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения,

группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с поступлением на службу в федеральную

противопожарную службу Государственной противопожарной службы на должность

(наименование подразделения) ________________, отнесенную к ______ группе

предназначения

1.2. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с поступлением в ___________________________

(наименование образовательной

организации)

1.3. Годности к поступлению в _____________________________________________

(наименование образовательной организации)

на факультет ____________________, группа предназначения __________________

1.4. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в должности (наименование подразделения) __________,

отнесенной к ___________________ группе предназначения.

1.5. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с увольнением: предполагаемая причина

увольнения ___________________, выслуга лет _______________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местность, либо иностранное государство)

1.7. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете,

приписном свидетельстве __________________________________________________.

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК ______________________.

(наименование ВВК,

дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с _________________ по ______________, причина

увольнения _______________________________________________________________.

2.4. Проходил (проходит) службу в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы с ____________________ по _________.

2.5. Контракт заключен до ________________________________________________.

(число, месяц, год)

2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами;

несением службы на открытом воздухе; применением дыхательного аппарата

со сжатым кислородом и дыхательного аппарата со сжатым воздухом;

воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения,

компонентов ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных

химикатов, относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных

полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых

генераторов, микроорганизмов I - II групп патогенности (ненужное

зачеркнуть).

3. Необходимо явиться в ВВК не позднее ___________________________________.

(указать дату)

4. Заключение ВВК прошу (нужное подчеркнуть): выслать в ____________/выдать

на руки освидетельствованному.

Начальник _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.