Свидетельство о болезни (Форма N 6)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

"__" _______ 20__ г. военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) _____________

(наименование

ВВК)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Год рождения ___________________________, в Вооруженных Силах Российской

Федерации служил с ________________ по ________________,

(месяц, год) (месяц, год)

в системе МЧС России служил с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное звание ____________________________________________________.

4. Занимаемая должность __________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью _____________________.

5. Место службы __________________________________________________________.

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

в МЧС России служит с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

7. Рост _____ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) _____ см.

8. Жалобы ________________________________________________________________.

9. Анамнез _______________________________________________________________.

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);

наличие или отсутствие документов об обстоятельствах

___________________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

применявшиеся лечебные мероприятия

___________________________________________________________________________

и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

___________________________________________________________________________

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие

медицинские освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

__________________________________________________________________________.

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других исследований) ___________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

13. Заключение ВВК

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья,

заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности,

в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

__________________________________________________________________________.

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к

службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на

медицинское освидетельствование:

На основании статьи _____ графы ______ расписания болезней и дополнительных

требований ______ (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе

в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих,

вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

Председатель ВВК ______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить,

направить на контрольное обследование и повторное

освидетельствование в (указать ВВК)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________