Форма № 10
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии (далее – ВВК): травма  

(указать звание и фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения)

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 2, не входит.
Примечание:  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Основание: протокол заседания ВВК от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)