Форма № 12
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии (далее – ВВК): 
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)  

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)
по которому он заключением ВВК		от		№		на основании	
	(наименование ВВК)						

статей		графы		Расписания болезней (приложение № 1 к приказу МЧС России	
от 30.08.2018 № 356) был признан  	(заключение о категории

годности)6
приведшее к смерти  	(дата смерти)7

формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания 8.
Примечание  

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения и основание 
для отмены)
Основание: протокол заседания ВВК от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)		
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)