Форма № 14
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка
от		№		
	(дата)			
Заключение военно-врачебной комиссии (далее – ВВК):

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения, фамилию, имя, отчество (при наличии), 
год рождения)
по диагнозу:  
(перечислить на русском языке, без сокращений)

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
на основании  

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием нормативного правового акта, которым они были утверждены, и соответствующие им формулировки заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степени ограничения заключение о годности к службе в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
	на момент увольнения

из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы (ненужное зачеркнуть)  
(дата увольнения)
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)
Основание: протокол заседания ВВК от		№		.	
М.П.
Председатель
специальное звание		инициалы, фамилия	
	(подпись)		
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»)

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.