Форма № 9
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии (далее – ВВК)  
(наименование ВВК)
по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:  

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):  
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):  
9. Установлено:  
(указать дату получения травмы, обращения за медицинской помощью, периоды

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований, установленный диагноз,

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу:

	.

Куратор:		инициалы, фамилия	
	(подпись)		

11. Результаты голосования членов ВВК: За –		Против –		
Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:  
12. Заключение ВВК:
В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 1 травма

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)
легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены ВВК			
	(не менее трех из участвовавших в заседании)
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  
(указать наименование ВВК)
от		на		листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).	

14. Заключение		(указать наименование ВВК) от		

№		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь ВВК  	
(звание, подпись, инициалы, фамилия)