(в ред. Приказа МЧС России от 17.05.2021 № 318)
Форма № 1
Угловой штамп
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на медицинское освидетельствование
В		военно-врачебную комиссию (далее – ВВК)		
1. Прошу освидетельствовать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения, группа предназначения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с поступлением на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы на должность

(наименование подразделения)		, отнесенную к		группе	
предназначения
1.2. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с поступлением в  
(наименование образовательной организации)
1.3. Годности к поступлению в  
(наименование образовательной организации)
на факультет		, группа предназначения		
1.4. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в должности (наименование подразделения)  	,

отнесенной к		группе предназначения.	
1.5. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с увольнением: предполагаемая причина

увольнения		, выслуга лет		.	
1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

(указать местность либо иностранное государство)
1.7.  
(указать иную цель освидетельствования)
2. Сведения о гражданине
2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете, приписном свидетельстве  	.

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК  	.
(наименование ВВК, дата, результат)
2.3. Проходил военную службу с		по		, причина	
увольнения  	.

2.4. Проходил (проходит) службу в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы с		по		.	
2.5. Контракт заключен до  	.
(число, месяц, год)
2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами; несением службы на открытом воздухе; применением дыхательного аппарата со сжатым кислородом и дыхательного аппарата со сжатым воздухом; воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I – II групп патогенности (ненужное зачеркнуть).
3. Необходимо явиться в ВВК не позднее  	.
(указать дату)
4. Заключение ВВК прошу (нужное подчеркнуть): выслать в  	/выдать

на руки освидетельствованному.
Начальник		
	(специальное звание, подпись, 
инициалы, фамилия)	
М.П.
«		»		20		г.